SEMINÁRIO DOCUMENTOS UTILIZADOS PELO TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

 

ANDRÉIA OLIVEIRA

ELIANNE SILVA

LEIDIANE ARAÚJO

MARIA ROSEANE

WYLNNA JESUS

BELÉM – PA

2013

INSTITUTO DE EDUCAÇÃO INTEGRADA ALBERT AINSTEIN

CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM

        DOCUMENTOS UTILIZADOS PELO TÉCNICO DE ENFERMAGEM

Trabalho apresentado à disciplina de Português técnico_ como requisito de avaliação, orientado pelo(a) professor(a)  Geordano  Raad____.

BELÉM

2013

1. INTRODUÇÃO

A documentação consiste em um mecanismo de comunicação entre os profissionais de determinado setor. Por isso, a necessidade de um documento de qualidade, bem preenchido com letras legíveis, palavras exatas e com coerência para que sejam evitados danos principalmente para o paciente, com erros que possam acarretar devido uma documentação mal preenchida ou ilegível.
Alem disso qualquer documento tem seu valor jurídico tanto para o paciente quanto para o medico e sua equipe e até mesmo para o estabelecimento esta ai a responsabilidade de ser preenchido principalmente sem rasuras, bem explicado, pois, a comunicação escrita é tão significativa quanto a verbal.
Esses documentos devem ter acesso livre para que os profissionais possam visualiza-los e dar uma boa assistência para o cliente por isso devem conter todos os relatos exatos de cada paciente.

2. PRONTUÁRIO DO PACIENTE

O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante sua permanência no hospital. Suas finalidades principais são de comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.

Esse prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações utilizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O fechamento desse documento só e feito quando o paciente não precisa de observação hospitalar (alta hospitalar), em caso de fuga do paciente (alta por evasão), falecimento (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico.

É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.

O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes, onde são realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta (plantão diurno) e as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha (palntão noturno).

O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/2002, “como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do cliente, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

A palavra prontuário origina-se do latim prontuarium, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. Outras definições, tais como: manual de informações e indicações úteis, ficha com dados de uma pessoa ou lugar em que se guarda aquilo que poderá ser necessário.

Desta forma, o prontuário, não é apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência (POSSARI, 2005).

Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função, apoiar o processo de atenção a saúde, servindo como fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhando ente todos os profissionais. É o registro legal das ações médicas, de enfermagem, e de outros profissionais.

2.1 O Prontuário é uma documentação de grande valor para:

2.1.1 Para o hospital

A existência de bons prontuários permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência.

- Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames.

- O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações.

- Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado.

- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.

2.1.2 Para o paciente

É útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.

- As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.

- Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital
e os poderes públicos.

2.1.3 Para a equipe de saúde

A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos. Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade. Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário.

Reúne também todas as informações do paciente durante os momentos em que ele precisou do atendimento hospitalar. Verifica-se que no passado e, em muitos casos no presente, o prontuário se reduzia a apontamentos sobre a história da doença, alguns dados sociais do paciente, ou pouco mais que isso. O prontuário completo, com evolução, gráficos, TPR (Temperatura, Pulso e Respiração), PA (Pressão Arterial) e relatório de enfermagem continuam sendo raridade. À medida que os conhecimentos da administração foram se difundindo, foi surgindo o valor e a importância de prontuários e arquivos organizados. As anotações existentes são muito importantes para toda a instituição e podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência do cliente no hospital. Ele é um grande fator de integração da equipe de saúde do hospital, pois vários profissionais se comunicam através dele e fortalecem o espírito de equipe em defesa do paciente. Forma-se uma verdadeira cadeia, onde o médico examina o paciente, obtém informações e faz anotações. A enfermagem, a partir do prescrito no prontuário, atende e faz anotações. O médico novamente toma ciência da evolução do paciente e determina novas ações através do prontuário. Dessa forma, ele vai sendo construído e as informações vão sendo armazenadas.

De acordo com o Conselho de Enfermagem (COFEN) 272/2002 artigo nº 3, a sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente, cliente, usuário, devendo ser composta por; histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem, anotações de enfermagem.

Pelo Código de Ética Médica sobre a relação com o paciente e seus familiares é vedado ao médico; artigo nº 70, negar ao paciente acesso a seu prontuário, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

3. REGISTRO DE ENFERMAGEM

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros:

3.1 Anotação de enfermagem

Dados brutos

Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem)

Referente a um momento

Dados pontuais

Registra uma observação

3.2 Evolução de enfermagem

Dados analisados

 Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente ao período de 24h

Dados processados e contextualizados

Registra a reflexão e análise de dados

4. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

A anotação de Enfermagem constitui todos os registros de informações a respeito do paciente, as observações feitas sobre o seu estado de saúde, os procedimentos executados e as avaliações realizadas durante a assistência de enfermagem.

As anotações de enfermagem fazem parte do prontuário do paciente e refletem as ações assistenciais prestadas durante o período de internação e, portanto, devem ser fidedignas e completas. O prontuário é uma documentação de grande valor legal para o paciente, para a instituição e para a equipe de saúde e pode ser utilizado como instrumento de ensino e pesquisa, além de servir de defesa e respaldo legal à todos.

4.1 OS REQUISITOS BÁSICOS PARA OS REGISTROS SÃO:

4.1.1 Exatidão

O profissional dever ser está certo, correto e preciso no momento da anotação de enfermagem, lembrando que trata-se de um documento legal para transmitir informações precisas para a equipe multiprofissional de saúde.

4.1.2 Veracidade

A anotação real dos fatos deve ser feita pelo profissional, a fim de identificar o que o paciente está sentindo naquele momento para melhor poder intervir em seu tratamento terapêutico.

4.1.3 Legibilidade

O profissional dever preencher o documento com letra legível, sem erros, sem rasuras, completas e objetivas.

4.1.4 Anotação imediata

Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida imediatamente.

4.1.5 Identificação legal

Deve ser identificado pelo profissional que relatou a ocorrência, com nome, profissão e registro do COREN. Para assim haver legalidade do documento e respaldo do profissional diante certas situações.

5. BASEADA NA DECISÃO COREN-SP-DIR/001/2000, OS ITENS A SEGUIR DEMONSTRAM OBJETIVAMENTE OS PASSOS A SEREM SEGUIDOS DURANTE AS ANOTAÇÕES.

5.1 O que anotar?

Informações subjetivas, problemas; preocupações do cliente; sinais e sintomas; eventos ou mudanças significativas do estado de saúde; cuidados prestados; ação e efeito das intervenções de enfermagem baseadas no plano de cuidados e nas respostas apresentadas.

5.2 Como fazer?

 Verificar o tipo de impresso a ser utilizado e as normas institucionais.

 Verificar se o cabeçalho do impresso contém os dados do paciente e a data.

 Utilizar somente caneta esterofráfica com cor estipulada pela instituição.

 Todas as anotações devem ser precedidas de horário.

 A anotação deve ser descritiva e não interpretativa.

 Restringir-se a anotações relacionadas apenas ao paciente.

 Escrever de maneira incisiva, precisa, concisa, legível, completa, objetiva e clara, observando ortografia, caligrafia e redação.

 Utilizar Frases curtas.

 Utilizar termos técnicos por extenso.

 Usar apenas abreviaturas padronizadas e convencionadas. Não usar abreviaturas que impeçam a compreensão daquilo que foi anotado.

 Não utilizar corretivo líquido. Não riscar, molhar ou manchar o impresso.

Não rasurar a anotação, devido ao seu valor legal. Em caso de engano usar a palavra “digo”, entre vírgulas.

Não deixar espaços em branco e não pular linhas entre as anotações.

Evitar anotações checadas no plano de cuidados, prescrição de enfermagem ou médicas-anotar somente alterações ou intercorrências do cuidado prestado.

Evitar expressões como: hábitos fisiológicos normais, sem anormalidades, sem intercorrências e sem queixas.

Anotar os relatos de intercorrências e alterações feitas pelo próprio paciente e  /ou por seu cuidador.

Colocar nome legível, categoria profissional e nº do registro no Conselho Regional de Enfermagem (COREN).

5.3 Onde anotar?

Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de Enfermagem da Instituição.

5.4 Quando anotar?

Sempre que forem executadas ações de assistência, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.

5.4 Como anotar?

O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, identificação (nome, COREN-PA e carimbo) do profissional que faz anotação. Quando o registro for normal, deve ser feito com letra legível e sem rasuras. Em caso de anotação errada, colocar entre vírgula a palavra “digo” e anotar imediatamente após o texto correto.

5.5 Para que anotar?

Para historiar e mapear o cuidado prestado, facilitar o rastreamento da ocorrência com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de enfermagem.

5.6 Quem deve anotar?

Enfermeiros. técnicos e auxiliares de enfermagem.

6. EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM.

7:00- Sentado na poltrona, acordado, calmo, pouco comunicativo, hipocorado e emagrecido. Mantém cateter venoso central duplo lúmen em veia jugular direita, recebendo soroterapia controlada por bomba de infusão e sonda nasogástrica fechada para dietoterapia. Refere ter dormido bem durante a noite, diurese presente e fezes ausente há 2 dias. 8:00- instalada dietoterapia com bomba de infusão. 9:00- Apresentou um episódio de êmese e média quantidade, a dieta foi parada temporariamente a pedido da Enfermeira Marina, foi avaliado pelo Dr.Evandro e solicitou suspender a dieta, permanece em jejum até segunda ordem. 9:40- Retornou para o leito e recusou banho de aspersão por referir mal-estar. Maria Emília, técnica de enfermagem, COREN-PA: 0045287. 11:00- Refere dor na região gástrica, comunicado Dr. Evandro e medicado conforme prescrição médica. 12:00- Refere melhora do estado geral, permanece no leito e em jejum. Maria Emília, técnica de enfermagem, COREN-PA:0045287

CABE AO TÉCNICO ENFERMAGEM:

“ART. 10

( ...) EXECUTAR ATIVIDADES E ASSISTÊNCIA ENFERMAGEM, EXCETUADAS AS PRIVATIVAS  DO ENFERMEIRO E AS REFERIDAS;"

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

HORTA, V. Processo de enfermagem. 15º. São Paulo: EPU, 2004.

POSSARI, J. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ºed. São Paulo: Iátria, 2005.

SANTOS,V.E.P;VIANA,D.L.Fundamentos e Práticas para: estágio em enfermagem.3.ed- São Caetano do Sul: Yendis Editora, 2008.